Votre DEVIS MUTUELLE ANIMALE PERSONNALISÉ

Merci de bien vouloir compléter le questionnaire ci-après afin que nous puissions vous adresser votre devis.

Votre animal ? *

Quel est son nom ? *

Quel est son sexe ? *

Quelle est sa date de naissance ? *

Quelle est sa race ? *

Est-il croisé ? *

Est-il tatoué / pucé ? *

Est-il inscrit au LOF ? *

Vous souhaitez couvrir votre animal pour : *

Votre animal a-t-il des antécédents médicaux ? *

Quel niveau de couverture souhaitez-vous en frais médicaux courants ?

Selected Value: 1

Quel niveau de couverture souhaitez-vous en frais chirurgicaux ?

Selected Value: 1

Quel montant de remboursements maximum annuel souhaitez-vous ? *

Souhaitez-vous bénéficier d'une couverture prévention ? (vaccination, vermifuge ...) *

Souhaitez-vous un capital décès pour votre animal ? *

Quel budget mensuel souhaitez-vous y consacrer ?

Quels sont vos nom et prénom ? *

Prénom

Nom

Quelle est votre adresse ? *

Quel est votre code postal ? *

Quelle est votre ville ? *

Quel est votre email ? *

Quel est votre N° de téléphone ? *

Une information supplémentaire que vous souhaitez nous communiquer ? (300 caractères maximum)

Cabinet DESSAINT & ROULON

49 Rue Carrérot

64400 OLORON STE MARIE

Téléphone : 05 59 39 05 53

(c) Animutuelle - Cabinet DESSAINT et ROULON - ORIAS N° 07013365 / 07005652 (www.orias.fr) - Mentions légales